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Introducción

Título del proyecto

PROGRAMA DE ATENCIÓN TRANSVERSAL MULTIDISCIPLINAR DE LA INSUFICIENCIA CARDICA (PATMIC) EN EL HOSPITAL EL ESCORIAL

Categoría

Coordinación multidisciplinar en insuficiencia cardíaca

Introducción

La Insuficiencia Cardiaca (IC) se presenta como un verdadero problema de salud pública. Los datos epidemiológicos indican que es la tercera causa de muerte de tipo cardiovascular y supone la primera causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Según los estudios poblacionales, la tasa de mortalidad después de un ingreso por IC es próxima al 50% el primer año y presenta una letalidad superior a la de los cánceres más frecuentes. Este hecho, junto con una tendencia creciente de las tasas de ingreso por esta causa en los últimos años, ha motivado que esta condición alerte a los sistemas de salud.

Actualmente la mayoría de los países desarrollados destinan cerca de un 2% del total del presupuesto sanitario a la gestión de la IC, siendo el 70% del gasto relacionado con la hospitalización. Hoy en día, se dispone de tratamientos que han demostrado reducir de forma muy significativa la mortalidad y el riesgo de ingreso. Sin embargo, la complejidad de estos tratamientos, el hecho de que muchos de los pacientes con IC son añosos y que tienen una elevada tasa de comorbilidad; hace que en vida real estos tratamientos no se puedan implementar según las recomendaciones de las guías clínicas. Además de estos problemas, existe la evidencia que muchos de los reingresos por IC son debidos a un mal cumplimiento del tratamiento, en gran parte porque los pacientes con IC presentan un bajo nivel de calidad de vida relacionada con la salud y no reciben información específica para convivir con la enfermedad.

 

 

¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

El Hospital de El Escorial, pertenece al Sistema Madrileño de Salud y tiene un total de 94 camas. Consta de 4 unidades de hospitalización (medicina interna, cirugía, maternidad y pediatría), Unidad de Cuidados Intensivos de adultos, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal y Pediátrica, 3 quirófanos, Hospital de Día (HDD), consultas, laboratorio, anatomía patológica, radiología, unidad de endoscopias y Urgencias.

Nuestro hospital presta cobertura a la zona norte de Madrid y nos encontramos en un área en donde hay múltiples centros sociosanitarios, por lo que nuestra población es en su mayoría añosa y por tanto con múltiples comorbilidades.

Mencionamos a continuación los problemas a los que nos enfrentabamos en nuestro hospital:

  • Pacientes con diagnóstico de IC, dados de alta con signos de descompensación desde urgencias y en hospitalización, siendo motivo de nuevos reingresos y por tanto uso de más recursos sanitarios.

  • Derivación de pacientes con sospecha de IC desde primaria al circuito hospitalario poco enfocados en cuanto al diagnóstico de IC, ocasionando sobrecarga de las agendas de cardiología.

  • Pacientes pluripatológicos en seguimiento por múltiples especialistas y repetición de consultas que no aportan beneficio al paciente y que por el contrario generan un gasto innecesario de traslado desde su domicilio o residencia.

  • Pacientes con IC avanzada en los cuales no hay un claro protocolo de actuación.

  • Pérdida de seguimiento de pacientes con diagnóstico de IC y por tanto con riesgo de descompensación e ingreso.

  • Ingreso de pacientes muy complejos y con síndromes geriátricos haciendo necesario incorporar a nuevos especialistas para mejorar la atención de cierto perfil de pacientes.

  • Falta de una vía de comunicación con atención primaria en el seguimiento de pacientes de IC, sobre todo pacientes con alto riesgo de ingreso en los cuales Atención Primaria se plantea diversas dudas sobre el tratamiento (administrar tratamiento IV o añadir más medicación ante riesgo de descompensación) y por tanto necesidad de un circuito o herramientas para comunicarnos de manera más eficaz ante estos escenarios.

     

Antes de la pandemia ya se planteó optimizar el tratamiento y seguimiento de los pacientes con IC en coordinación con el Servicio de Cardiología, Enfermería de Continuidad Asistencial (ECA) y Medicina Interna (MI); lamentablemente el proyecto tuvo que posponerse.

Durante el año 2022 se decidió comenzar por abrir una consulta monográfica de Medicina Interna para el seguimiento de los pacientes con IC que eran dados de alta desde la planta de hospitalización. Iniciamos esta actividad en agosto 2022 y desde marzo 2023, somos un centro participante del programa UMIPIC (Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca) creado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna). Con todos estos antecedentes y gracias al apoyo de enfermería y otras especialidades médicas hemos decidido realizar un proyecto más ambicioso en el cual nuestro hospital tenga un programa asistencial para este tipo de pacientes adecuándolo a nuestras características y recursos.

Metodología

Metodología

Definición del Programa

Implantación de una estructura funcional para la atención sanitaria multidisciplinar a pacientes con Insuficiencia cardiaca (IC) en el Área de Influencia del Hospital El Escorial, definiendo el papel, la actuación e interrelación de los distintos profesionales implicados en todos los niveles asistenciales, optimizando los recursos diagnósticos y terapéuticos.

Con este programa queremos garantizar que el manejo de la IC se realiza de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes de la manera más eficiente.



Objetivos generales del Programa

  1. Establecer circuitos de actuación médica en los diferentes ámbitos de la atención hospitalaria (urgencias, hospitalización, consultas) y en atención primaria.

  2. Involucrar en dichos circuitos de actuación al personal de enfermería hospitalaria.

  3. Establecer vías de comunicación y derivación entre los distintos niveles de atención, que asegure una adecuada transición de cuidados.



Criterio de Entrada

  • Paciente con sospecha o diagnóstico establecido de IC que acude a cualquiera de los niveles asistenciales de nuestra área de Influencia.

     

Criterios de Salida

  • Pacientes en los que se excluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

  • Traslado a otra área de Influencia o fallecimiento del paciente.



Recursos humanos disponibles en nuestro centro

  • Consulta Monográfica IC Cardiología: 1 facultativo

  • Consulta Monográfica IC Medicina Interna: 1 facultativo

  • Consulta de Geriatría con formación en IC con posibilidad de valoración al paciente en urgencias y en consulta ambulatoria: 2 facultativos

  • Enfermería de Continuidad Asistencial (ECA): 3 enfermeras

  • Médico en Urgencias con dedicación a IC: 1 facultativo

  • Personal del Servicio de Informática (ayuda en creación de formularios y uso de datos)

     

Unidades de Apoyo Extrahospitalario

  • Unidades de Apoyo a Residencias (UAR)

  • Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)

  • Unidad de Atención Paliativa Continuada (PAL24 )



Recursos físicos disponibles

  • Un despacho para la ECA.

  • Un despacho para Consulta Monográfica de Medicina Interna de IC en HDD.

  • Un despacho para Consulta Monográfica IC Cardiología.

  • Hospital de Día, disponible para tratamiento médico oral y endovenoso, transfusiones, administración de hierro IV.

     

Desarrollo

Vías de derivación al Programa de Atención Transversal Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca

Este programa asistencial captará pacientes provenientes de los ámbitos que a continuación se mencionan.

Desde Atención Primaria (AP)

Criterios de inclusión

  1. Paciente YA en seguimiento en el PATMIC de nuestro centro, para consulta/dudas de tratamiento/manejo.

  2. Paciente sin seguimiento en el PATMIC, pero que tenga un diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca.

El motivo de derivación de estos pacientes para valoración/seguimiento, debe incluir las siguientes situaciones:

  1. Descompensación leve de IC que no cumpla criterios de derivación a urgencias.

  2. Detección de pacientes que han acudido a urgencias por descompensaciones frecuentes por IC (>2 en los últimos 3-6 meses) para evaluación y ajuste de tratamiento.

  3. Necesidad de titulación o intención de añadir de fármacos de tal manera que se pueda realizar un manejo compartido y eficiente.



Criterios de exclusión:

  • Deterioro cognitivo moderado a severo (Escala Global Deterioration Scale de Reisberg o GDS entre 5-7)

  • Limitación funcional avanzada, Índice de Barthel<60 puntos

  • Incapacidad para acudir al centro hospitalario.



Vía de canalización desde AP:

  • Vía e-consulta

Formato de la e-consulta:

      • Se especificará tipo de candidato (1 o 2) y contexto clínico (A, B, C)

      • Texto libre para consulta

      • Teléfono de contacto de médico responsable

      • Correo electrónico de médico responsable

      • Pruebas complementarias: analítica reciente y electrocardiograma (individualizado según patología de cada paciente).

  • Vía telefónica: Contacto con ECA: 616 07 80 56 (horario de 9:00 a 15:00h, de lunes a viernes)

  • Vía correo electrónico: enf.cont.asis.hesc@salud.madrid.org

 

Desde Urgencias

Criterios de inclusión (se deben cumplir todos los criterios):

  • Diagnóstico establecido de IC según guías europeas.

  • Visita a urgencias exclusivamente por descompensación de IC.

  • No criterios de ingreso hospitalario.

  • Que hayan acudido a urgencias o ingresado por IC ≥ 2 veces en los últimos 3-6 meses y que no tengan criterios de ingreso.

Criterios de exclusión:

  • Deterioro cognitivo moderado a severo (Escala Global Deterioration Scale de Reisberg o GDS entre 5-7)

  • Limitación funcional avanzada, Índice de Barthel<60 puntos

  • Incapacidad para acudir al centro hospitalario

Vía de canalización:

El paciente se contactará con el grupo de ECA y de acuerdo a la valoración conjunta con el médico internista encargado de IC, se decidirá si el paciente necesita ser valorado de manera presencial los siguientes días +/- necesidad de tratamiento en HDD.



Desde Planta de Hospitalización

Criterios de inclusión:

  • Paciente con diagnóstico establecido de IC y cuyo motivo principal de ingreso es la descompensación de la enfermedad.

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que hayan tenido descompensación en planta de hospitalización durante el ingreso por sobre hidratación o secundaria a otra patología principal que motivo el ingreso como procesos infecciosos severos, pacientes post quirúrgicos, pancreatitis aguda, etc.

 

Circuito para la atención global del paciente con IC

Este circuito nos permitirá que el paciente siempre tenga una transición hacia los diferentes puntos de seguimiento de nuestro programa, de tal manera que no se pierda en el seguimiento, que se eviten ingresos, así como repetición de consultas que ocasionan traslados innecesarios del paciente al centro hospitalario. Comenzaremos por describir la actuación ante un paciente con IC atendido en de los diferentes servicios de nuestro centro (planta de hospitalización de medicina interna y servicio de urgencias) describiendo la ruta que seguirá el paciente al alta de cada uno de estos servicios.



I. Actuación en el Servicio de Urgencias

Criterios de ingreso en planta de hospitalización

En el paciente con IC descompensada que ya ha recibido tratamiento inicial en urgencias:

  • Insuficiencia Respiratoria persistente SatO2 < 90% aire ambiente o tras media hora de estar respirando al mismo nivel de oxigenoterapia que llevaba en casa o PaO2 < 60 mm Hg

  • Taquicardia FC≥120

  • Hipotensión (TAS ≤90mmHg) ó signos de hipoperfusión periférica.

  • Anasarca o congestión con imposibilidad de ser resuelta durante la estancia en urgencias.

  • Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento ambulatorio oral o paciente que regrese a urgencias por persistencia de edemas/congestión a pesar de ajuste de medicación.

  • Derrame pleural masivo.

  • Evidencia o sospecha de IAM o Angina Inestable.

  • Evidencia o sospecha de intoxicación digitálica.

  • Arritmia grave o síncope.

  • Insuficiencia Cardiaca en la que no se logre reconocer o controlar la causa precipitante.

  • Inadecuado soporte social y no posibilidad de control ambulatorio precoz o falta de apoyo sociofamiliar.

     

Criterios de gravedad:

  • NYHA IV (no terminal)

  • EAP

  • Síndrome coronario agudo

  • BAV avanzado

  • Taqui/bradiarritmia grave

  • Hipotensión/crisis hipertensiva

  • Hipo/hiperpotasemia grave

  • Deterioro grave de FR

  • VCI colapsada

  • Comorbilidad grave



Paciente con IC descompensada aguda en urgencias sin criterios de ingreso:

Antes del alta:

- Identificar factor precipitante y controlarlo.

- Si la FEVI es <40%, se puede considerar iniciar tratamiento con:

ARNI (en caso de que no pueda usarse, sustituir por IECA/ARA II)

BB

ARM

iSGTL2

- Revisar resto de su medicación para evitar duplicidades/interacciones

- Valoración de la función renal y iones antes del alta.

- Programar cita precoz en atención primaria y/o especializada.

Identificación de los pacientes con mayor riesgo de reingreso:

  • >2 ingresos en los últimos tres meses o >2 visitas a urgencias en el último mes

  • Mala situación clínica al alta: PAS <100 mmHg, >120 mg de furosemida oral/día, anemia, alteraciones iónicas (hiponatermia, hiperpotasemia) y/o FG <30 ml/min/1,73m2

  • Detección o aparición de algún síndrome geriátrico en el ingreso: sd confusional, fragilidad, desnutrición o sarcopenia

  • Mala situación social o riesgo de mala adherencia.

     

Tras el alta:

  1. Pacientes con diagnóstico y seguimiento previo en el PATMIC: recordar al paciente que debe llamar a Enfermería de Continuidad Asistencial al día siguiente laborable para programar en acuerdo con el médico internista responsable de IC, una visita presencial para valoración y/o tratamiento en HDD.
  2. Si el paciente no tiene diagnóstico previo de cardiopatía: remitir a consulta de Cardiología/M. Interna/Geriatría preferente de acuerdo a las características individuales de cada paciente (comorbilidad, pluripatología) y según la valoración geriátrica integral si procede.
  3. La ECA, revisa de forma diaria los pacientes dados de alta de urgencias por IC y comunica a referentes de AP y Unidad de Apoyo a Residencias (UAR) para realizar seguimiento al alta, revisión del Nivel de Intervención (NI) y plan de seguimiento compartido, según Proceso Asistencial Integrado del paciente con IC.



II. Actuación en Planta de Hospitalización

Una vez detectado el paciente con IC con criterios de inclusión en el PATMIC, se comunica al médico internista encargado de la consulta monográfica de IC para programar una cita post alta.

Protocolo a realizar en el paciente ingresado por IC en Medicina Interna:

El paciente debe contar en la medida de lo posible con las siguientes pruebas:

  • Biomarcadores: NtProBNP y Ca-125 (al ingreso y al alta)

  • Hemograma, función renal y hepática, iones

  • TSH

  • Perfil férrico

  • Cloro y sodio en orina.

  • Electrocardiograma

  • Radiografía de tórax al alta.

  • Ecocardiograma, sólo si no tiene uno reciente o si se sospecha de deterioro de la función ventricular por la evolución y características del paciente.

  • Contacto precoz (entre las 24-48h del ingreso) con Enfermería de Continuidad Asistencial para iniciar la educación del paciente y valorar el apoyo familiar/social.

     

II.a. Programa de intervención ambulatoria luego de la hospitalización

Una vez que el paciente ha sido dado de alta de la planta de hospitalización, será valorado por Medicina Interna (Consulta IC post alta) de acuerdo a sus características de manera presencial o telefónica en un periodo no mayor de de 2 semanas.

Consulta telefónica post alta

En los pacientes que no pueden ser trasladados al centro hospitalario o aquellos que viven en residencias, hemos optado por realizar un seguimiento telefónico. Nos comunicaremos con la familia o el centro sociosanitario para obtener información clínica del paciente, su estado general, los datos de peso, TA, FC y la tolerancia a la medicación pautada. Adicionalmente se coordinarán telefónicamente las analíticas que fueran necesarias. En este paso también tenemos el apoyo de la ECA, que coordinará con los centros sociosanitarios las fechas de las analíticas y si fuera necesario, las muestras obtenidas se procesarán en nuestro centro para evitar la demora en los resultados.

En aquellos Centros residenciales que no disponen de servicio médico y/o enfermería 24 horas, se contacta con Unidad de Apoyo a Residencias (UAR) para formación del personal y seguimiento compartido según Proceso Asistencial Integrado del paciente con IC (obtención de analíticas, registros de TA y peso, manejo de descompensaciones)

Consulta presencial post alta

En cuanto al seguimiento presencial los pasos a seguir son los siguientes:

  1. El paciente se dirige a la consulta de la ECA. Se toman las constantes y posteriormente se sacan las analíticas solicitadas. Se realiza un ECG si es pertinente y se refuerza la educación del paciente y el cuidador.

  2. Seguidamente el paciente pasa a la consulta de IC Medicina Interna ubiicada en el HDD. Valoración clínica y ajuste de la medicación apoyados por los datos aportados por enfermería. Así mismo en función de la analítica, se coordinará con enfermería de HDD para administración de hierro, transfusiones o tratamiento diurético endovenoso.

  3. Si el paciente requiere optimizar tratamiento o si ha surgido alguna nueva incidencia durante el ajuste del tratamiento, se vuelve a citar en una o dos semanas.



II.b. Criterios de derivación hacia las diferentes especialidades que forman parte del PATMIC luego de optimizar el tratamiento

Dadas las características de nuestro centro y de acuerdo con número de facultativos dedicados a esta patología, así como los recursos que tenemos a disposición planteamos que una vez que el paciente haya cumplido los objetivos trazados en su plan individual (número de fármacos a incluir en su tratamiento y titulación de los mismo, educación, etc), canalizar a los pacientes hacia AP o a los diversos especialistas de nuestro equipo según sus características individuales para seguimiento a largo plazo.

Así mismo, aunque el paciente haya sido derivado para el seguimiento hacia otro facultativo del equipo, puede contactar con la ECA ante cualquier signo de alarma para citar al paciente precozmente y así evitar nuevos ingresos.

Aquellos pacientes que, según evolución de su proceso de enfermedad, se vean beneficiados de seguimiento por un especialista diferente, serán comentados en reunión multidisciplinar mensual y se programará cita conjunta con ambos especialistas, para transferencia.

Criterios de derivación a consulta de Cardiología (Consulta Monográfica de IC)

  • Paciente con cardiopatía estructural o funcional específica que requiera estudio o manejo específico cardiológico.

 

Criterios de derivación a consulta de Geriatría especializada en IC

  • Pacientes con síndromes geriátricos (inmovilidad, inestabilidad y caídas, deterioro cognitivo, fragilidad)

 

Criterios de derivación a consulta de M. Interna (Consulta general)

  • Paciente pluripatológico sin síndromes geriátricos que requiera estudio o seguimiento de otras patologías detectadas durante el seguimiento.

     

Criterios de derivación/alta a Atención Primaria

 

  • Paciente con estudio de cardiopatía realizado, estable de peso, iones, función renal tras la consulta postalta que no requiera más estudios por parte de cardiología, medicina interna o geriatría.

Criterios de derivación a Cuidados Paliativos

  • Se activarán los Cuidados Paliativos en pacientes con las siguientes características, *:
    1. IC III-IV de la NYHA de forma persistente

    2. FEVI < 20 %

    3. Angina intratable con IC secundaria

    4. Tratamiento farmacológico óptimo

    5. No indicados otros procedimientos: trasplante cardíaco, resincronización cardíaca, revascularización coronaria, intervencionismo valvular, ventricular o asistencia mecánica ventricular.

    6. Recurrencia de arritmias supraventriculares y ventriculares resistentes a tratamiento médico.

    7. Supervivencia estimada alrededor de 6 meses.

    8. Aceptación por parte del paciente/familiar de una asistencia más paliativa que intensivo.

    9. Deficiente situación funcional y/o psicosocial (al menos, uno de los siguientes elementos): a) Más de 6 consultas al Servicio de Urgencias e ingresos hospitalarios en los últimos 6 meses. b) Pérdida no intencionada ≥ 10 % de su peso y/o albúmina < 2 g/dl. c) Deterioro funcional: test de Barthel con dependencia en al menos tres actividades básicas de la vida diaria. Deterioro cognitivo: test de Pfeiffer con > 3 errores. d) Falta adecuada de soporte socio-familiar. e) Acuerdo entre varios facultativos.

*Se deben cumplir los últimos 3 criterios necesariamente más al menos uno de los restantes.

Vía de canalización:

  • En caso de paciente ingresado: PAL24.

  • En caso de paciente ambulante: Contacto con AP para activación de ESAD (Equipos de soporte de atención domiciliaria).

 

III. Papel de la enfermería

Papel de la enfermería especializada en IC

La mayoría de los programas de atención para la IC destacan el papel de la intervención educativa y coordinadora de la enfermería en la obtención de una mejoría en la evolución de los pacientes con IC. La educación sanitaria debe comenzar desde el diagnóstico de la enfermedad, haciendo partícipe al paciente de en qué consiste, la historia natural, el tratamiento y el pronóstico, concentrando la atención en los factores modificables. Se han de proporcionar las instrucciones apropiadas acerca de los hábitos de vida y las recomendaciones más validadas para evitar descompensaciones. Se debe orientar acerca de la dieta, el abandono de tóxicos, el grado de actividad, las vacunaciones, la toma de medicación, los síntomas y signos de alarma, qué hacer si los síntomas empeoran, los fármacos a evitar, y el plan de seguimiento previsto.

Papel de la enfermera de continuidad asistencial en el paciente con IC

Nuestras enfermeras de continuidad asistencial garantizan la continuidad de cuidados que precisa el paciente y su familia/cuidador principal. Actualmente nuestras enfermeras están recibiendo cursos de formación en IC y gracias a ello nos están apoyando en:

  • Educación del paciente con IC y refuerzo de la misma en cada visita presencial (aspecto nutricional, ejercicio, adherencia al tratamiento).

  • Educación a los cuidadores.

  • Titulación de fármacos en coordinación con el médico, según el plan trazado para cada paciente.

  • Comunicar a los profesionales de referencia en Atención primaria la identificación en el ámbito hospitalario del paciente crónico complejo que requiere de un seguimiento especial.

  • Recibir desde Atención primaria la información de los pacientes incluidos en el Programa de IC y transmitirla, siguiendo los protocolos/criterios establecidos.

  • Ayudar a garantizar la planificación del alta del paciente desde el momento del ingreso, previa realización de una valoración de sus necesidades.



IV. Otras actividades en proceso de planificación por el PATMIC

Trabajo en coordinación con el Servicio de Informática

Creación de formularios para la consulta de IC, así como una plantilla especial para el informe de los pacientes dados de alta de la planta por IC. Dicho formulario y plantilla se incluirá en el programa informático del hospital. Posteriormente esto nos permitirá obtener datos de nuestra actividad para valorar indicadores y posibles mejoras del circuito.

Talleres educativos para pacientes y cuidadores

En diciembre 2022 realizamos un Taller Piloto para educación de pacientes y cuidadores, siendo el resultado muy alentador. Nuestro objetivo sería realizar al menos dos talleres al año, los cuales incluyen una charla interactiva por parte de los Facultativos del Equipo (Medicina, Geriatría) y Enfermería de Continuidad.

Encuesta de satisfacción

Encuesta que será ofrecida a los pacientes del programa, así como a sus cuidadores para plantear puntos de mejora.

Cursos de formación y estancias formativas en Hospitales con Unidad de IC

Tanto para médicos como para enfermería.



Duración

La duración de este programa de atención multidisciplinar se plantea mantener de manera permanente con las respectivas modificaciones que se tengan que realizar en función de la evolución del mismo. Con el objetivo de realizar una autocrítica y aporte de nuevas ideas, se programarán reuniones mensuales con todo el equipo involucrado (enfermería, facultativos especialistas).

Indicadores o resultados esperados

Indicadores

  • Tasa de ingresos por IC antes y después de iniciado el programa.

  • Tasa de nuevo ingreso por IC en pacientes incluidos en el programa

  • Ingreso por IC descompensada en urgencias

  • Ahorro de recursos por cada ingreso evitado.

  • Valoración de la calidad de vida de los pacientes incluidos en el programa (Escalas validadas de autocuidado y otras)

     

Resultados Esperados

  1. Disminuir la mortalidad por IC.

  2. Disminuir los reingresos hospitalarios.

  3. Mejorar la calidad de vida de pacientes con IC.

  4. Proveer una mayor accesibilidad al diagnóstico precoz y a las descompensaciones.

  5. Asegurar un correcto tratamiento y seguimiento según guías de práctica clínica.

  6. Homogenizar la práctica clínica limitando la variabilidad en la atención a la IC.

  7. Establecer circuitos de actuación, avanzando en la racionalización y optimización de recursos.

  8. Facilitar la continuidad asistencial.

  9. Mejorar el conocimiento de la enfermedad, fomentando la educación de pacientes y profesionales.

 

 

Conclusiones

Conclusiones

  • Creemos que nuestro programa asistencial es una manera de mejorar la atención de una población con una patología muy frecuente y que el implementarlo puede optimizar el uso de recursos sanitarios, así como mejorar la calidad de vida del paciente.

  • Nuestro equipo de facultativos y enfermería están comprometidos con este programa y estamos seguros de que en un futuro servirá como modelo para otros hospitales pequeños y de características similares al nuestro.

 

Necesidad a cubrir

-Las mencionadas en el proyecto. 

 

Importancia de implementar el proyecto

-Mencionado a lo largo del proyecto

Autores

Autor

Datos del coordinador

Nombre

Carla Ruth

Apellidos

Mejía Medina

Cargo Asistencial

Facultativo Medicina Interna

Centro

HOSPITAL EL ESCORIAL

Provincia

Madrid

Fotografías

...

Curriculums adjuntos

Otros colaboradores

Nombre

Inés

Apellidos

Alonso González

Cargo Asistencial

Enfermería de Continuidad Asistencial

Centro

HOSPITAL EL ESCORIAL

Bibliografía

Bibliografía

  1. Alonso Valle, Vicente Arrarte, José Manuel García Pinilla, Raquel Campuzano, Carmen de Pablo, et al. Consenso de expertos en la asistencia multidisciplinaria y el abordaje integral de la insuficiencia cardiaca. Desde el alta hospitalaria hasta la continuidad asistencial con primaria. Rev Esp Cardiol Supl. 2020;20(C):3-12;1131-3587

     

  2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263-e421. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.12.012.

  3. Josep Comín-Colet, Cristina Enjuanes, Josep Lupón, Miguel Cainzos-Achirica, Neus Badosa, José María Verdú. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol; 2016 69 (10): 951-961.

  4. Silvia López-Fernández, MontserratPuga-Martínez, María Molina-Jiménez, Mercedes Gonzalez-Molina Espinar, Diego José Rodríguez-Torres y Rafael Melgares-Moreno. Cómo iniciar una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinar paso a paso. Cardiocore 2016; 51(3): 111-118.

  5. Manuel Anguita Sánchez, José Luis Lambert Rodríguez, Ramón Bover Freire, Josep Comín Colet, María G. Crespo Leiro et al. Tipología y estándares de calidad de las unidades de insuficiencia cardiaca: consenso científico de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (10): 940-950.

  6. Concienciacion de la descompensación en la insuficiencia cardiaca en España. https://secardiologia.es/images/COncienciaci%C3%B3n_de_la_Descompensaci%C3%B3n_de_Insuficiencia_Cardiaca_en_Espa%C3%B1a.pdf

  7. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. https://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/procesos-asistenciales-compartidos-entre-atencion-primaria-y-cardiologia.pdf